Cancer de piele metastazat în regiunea capului și gâtului: un caz complex tratat la Spitalul Transilvania
O patologie rară și complexă
O pacientă în vârstă de 56 de ani s-a prezentat la Spitalul Transilvania cu o formațiune tumorală de aproximativ 6 × 4 cm localizată la nivelul regiunii parotidiene, cu aspect și evoluție atipice și suspecte.
Anterior, pacienta fusese evaluată în alte centre medicale de specialitate din Iași și Botoșani, unde cazul nu fusese considerat eligibil pentru tratament chirurgical.
Investigațiile ulterioare au evidențiat o situație mai complexă decât sugerau primele evaluări. O ecografie de părți moi, efectuată la inițiativa pacientei, a descris o adenopatie intraparotidiană voluminoasă. Investigațiile paraclinice și examenul histopatologic au stabilit ulterior că formațiunea reprezenta o metastază de melanom.
Melanomul este o tumoră malignă a melanocitelor, celulele responsabile de producerea melaninei. Deși reprezintă o proporție mai redusă din totalul cancerelor cutanate, melanomul are un potențial important de diseminare către ganglionii limfatici și către alte organe.
În cazul de față, particularitatea a fost reprezentată de identificarea unei metastaze voluminoase în regiunea parotidiană, fără evidențierea unei tumori primare active la nivelul tegumentului sau al regiunilor ORL examinate.
Ilustrație nr.1: Înțelegerea melanomului – Structură, risc și diseminare (tumoră primară, ganglioni și metastaze)
Stabilirea strategiei terapeutice
Având în vedere localizarea, dimensiunea formațiunii și complexitatea anatomică a regiunii capului și gâtului, cazul a necesitat o abordare chirurgicală atent planificată.
Echipa medicală a stabilit efectuarea a două intervenții chirurgicale de înaltă complexitate, etapizate pentru a reduce expunerea pacientei la o intervenție unică de durată mare și, implicit, la o perioadă prelungită de anestezie generală.
Tratamentul chirurgical a inclus:
- Parotidectomie totală, cu disecția și prezervarea ramurilor nervului facial, în absența invaziei tumorale a acestora;
- Disecție cervicală cu evidare ganglionară, pentru îndepărtarea grupelor ganglionare considerate relevante în contextul oncologic al cazului.
Ilustrație nr.2: Tratament chirurgical – Parotidectomie totală și disecție cervicală cu evidare ganglionară
Parotidectomia și prezervarea nervului facial
Glanda parotidă este situată în apropierea unor structuri anatomice importante, dintre care nervul facial are o importanță deosebită. Acesta traversează glanda parotidă și se ramifică în mai multe ramuri care controlează musculatura mimicii.
În timpul parotidectomiei, identificarea și prezervarea nervului facial reprezintă un obiectiv chirurgical major atunci când acesta nu este invadat tumoral. Lezarea sa poate determina pareză sau paralizie facială, cu afectarea mișcărilor musculaturii feței.
În cazul pacientei, intervenția a presupus disecția atentă a ramurilor nervului facial și conservarea acestora, în contextul îndepărtării formațiunii tumorale.
Disecția cervicală – o intervenție care necesită precizie anatomică
Cea de-a doua etapă chirurgicală a constat în disecția cervicală și evidarea ganglionară a nivelurilor cervicale indicate în planul terapeutic.
Regiunea cervicală conține numeroase structuri anatomice importante, iar disecția ganglionară necesită identificarea și protejarea acestora pe parcursul intervenției. Printre structurile care necesită o atenție deosebită se numără:
- artera carotidă externă;
- artera carotidă internă;
- vena jugulară internă;
- nervul vag;
- nervul accesor;
- structurile nervoase laringiene;
- musculatura cervicală.
Complexitatea intervenției derivă din necesitatea îndepărtării țesutului ganglionar relevant din punct de vedere oncologic, concomitent cu protejarea structurilor vasculare, nervoase și musculare esențiale.
Ilustrație nr.3: Disecția ganglionară cervicală – Reprezentare anatomică
Căutarea tumorii primare
Unul dintre aspectele particulare ale acestui caz a fost faptul că, în urma examinării clinice, nu a fost identificată o tumoră primară evidentă.
Evaluarea a urmărit regiunea capului și gâtului, precum și cavitatea orală, sinusurile paranazale, faringele și cavitatea nazală, fără identificarea unei formațiuni melanocitare sau amelanocitice suspecte.
În cadrul celei de-a doua intervenții au fost identificate și excizate trei nevi pigmentari suspecți de la nivelul scalpului. Examenul histopatologic nu a evidențiat însă caracter malign.
În aceste condiții, originea primară a melanomului nu a putut fi demonstrată prin identificarea unei leziuni active.
Un element important din istoricul pacientei a fost însă relatarea existenței, cu aproximativ 18 ani în urmă, a unei alunițe de culoare brună, care prezenta episoade de sângerare și care ulterior a dispărut complet.
În contextul diagnosticului de metastază de melanom și al absenței unei leziuni primare identificabile la momentul evaluării, acest antecedent reprezintă un element clinic relevant, fără a permite însă, în sine, confirmarea originii metastazei.
Un caz care a necesitat colaborare multidisciplinară
Complexitatea cazului a impus colaborarea mai multor specialități medicale, de la evaluarea inițială și planificarea intervențiilor până la managementul anestezic și urmărirea oncologică.
Intervențiile au fost realizate de:
- Asist. Univ. Dr. Bonea Julian – medic specialist chirurgie cranio-maxilo-facială;
- Dr. Al Momani-Tareg – medic specialist chirurgie generală;
- Dr. Vlad Moisescu – Anestezie și Terapie Intensivă;
- Vinczel Mariana – asistent medical instrumentar.
Evoluția pacientei după intervenții
Intervențiile chirurgicale s-au desfășurat cu succes, iar pacienta a avut o evoluție postoperatorie favorabilă, fiind stabilă hemodinamic și respirator și recuperându-se după procedurile chirurgicale.
În prezent, pacienta se află în monitorizare oncologică, urmărirea ulterioară fiind esențială în cazul unei patologii oncologice cu potențial metastatic.
De ce sunt importante diagnosticul și tratamentul într-un caz de melanom metastatic?
Metastazele de melanom localizate la nivelul ganglionilor din regiunea capului și gâtului pot ridica dificultăți diagnostice și terapeutice importante, mai ales atunci când leziunea primară nu mai este evidentă.
Evaluarea trebuie să urmărească atât identificarea leziunii metastatice și extinderea bolii, cât și căutarea tumorii primare. Tratamentul se stabilește individualizat, în funcție de localizarea și extensia bolii, caracteristicile tumorii, starea generală a pacientului și opțiunile terapeutice disponibile.
În funcție de fiecare caz, managementul melanomului metastatic poate implica tratament chirurgical, tratament sistemic, radioterapie sau combinații ale acestora, decizia fiind luată în cadrul unei echipe multidisciplinare.
Cazul tratat la Spitalul Transilvania evidențiază complexitatea abordării unei metastaze de melanom în regiunea capului și gâtului, în special atunci când tumora primară nu poate fi identificată.
Tratamentul a presupus două intervenții chirurgicale complexe: parotidectomie totală cu prezervarea nervului facial și disecție cervicală cu evidare ganglionară, realizate cu obiectivul de a îndepărta țesutul tumoral și ganglionar relevant, protejând în același timp structurile anatomice esențiale.
Pentru astfel de cazuri, experiența echipei chirurgicale, planificarea riguroasă și colaborarea multidisciplinară sunt elemente esențiale în stabilirea și realizarea tratamentului.
Întrebări frecvente (Q&A):
Melanomul este o tumoră malignă care se dezvoltă din melanocite, celulele care produc pigmentul pielii. Acesta poate metastaza, adică celulele tumorale se pot răspândi de la locul de origine către ganglionii limfatici sau alte organe.
Da. În anumite situații, poate fi identificată o metastază de melanom fără ca tumora primară să mai fie prezentă sau să poată fi identificată la examinare. Aceste cazuri necesită o evaluare atentă pentru identificarea eventualei leziuni primare și stabilirea extensiei bolii.
Tratamentul este individualizat în funcție de localizarea și extensia bolii. În funcție de caz, poate include chirurgie, tratament sistemic, radioterapie sau o combinație a acestora. Decizia terapeutică este stabilită de o echipă multidisciplinară.
